Remboursement optique avec et sans mutuelle

Les problèmes de vue touchent tous les âges et tous les niveaux de population. A partir du moment où l’on ressent le besoin d’aller faire une première visite chez l’ophtalmologue, il faut s’attendre le plus souvent à  devoir se procurer sa première paire de lunettes. Là encore pas facile d’y voir "clair" dans cette spécialité entre ce que la sécurité sociale va prendre en charge et ce qu’une complémentaire santé vous rembourse…

Les problèmes d’acuité visuelle

Chez l’être humain l'acuité visuelle finit de se développer vers l'âge de 6 ans. A ce moment là un enfant qui a une bonne vision de près et de loin n’aura pas en principe à porter de lunettes.

Le problème c’est que notre acuité visuelle va en diminuant inexorablement avec le temps et en vieillissant le port de lunettes devient à un moment donné obligatoire.

Autour de la quarantaine, les premiers symptômes de la presbytie apparaissent chez certaines personnes et rend chaque jour plus pénible la vision de près. Cela ne va bien sûr pas en s’arrangeant et quand on arrive à la soixantaine la vue baisse vraiment., ce qui veut dire qu’en plus de devoir porter des lunettes, il faut faire régulièrement le point pour vérifier l’évolution de la vision.

En cas de changement, il faudra alors changer au moins les verres, et le plus souvent de lunettes.

Après une visite chez un ophtalmologue, celui-ci délivre une ordonnance si les tests révèlent une évolution de votre vision.

Cette ordonnance doit  ainsi être remise à votre opticien qui vous proposera alors une paire de lunettes adaptée à votre vue. Il est également possible que l’ophtalmo vous donne la possibilité de porter votre choix sur des lentilles de contact.

Pour des lunettes vous pourrez choisir la monture et le traitement des verres. Bien entendu en fonction de votre choix, le montant de la facture peut varier énormément. C’est là qu’entre en jeu la prise en charge du forfait optique de votre mutuelle.

La complémentaire santé et les frais d’optique

Comme pour les soins dentaires (cf notre rubrique spéciale remboursement dentaire), la sécurité sociale rembourse mal les frais optiques.

Il est donc préférable de posséder une bonne complémentaire santé ou une mutuelle adaptée pour ne pas se retrouver avec la facture de votre opticien complètement à votre charge.

Les remboursements ne sont pas calculés de la même manière d’une mutuelle à l’autre et pour faire votre choix il faudra comme toujours savoir faire des comparaisons (nos experts sont à votre disposition pour tout renseignement sur notre site Grandsudsanté).

Certaines mutuelles prennent en charge les lunettes et les lentilles de contact  (même les jetables). Bien sûr, plus les garanties et les remboursements sont élevés et plus le montant de la cotisation sera élevé.

Il faut donc comparer le montant des cotisations pour une même garantie et donc un montant de remboursement égal si l’optique est un poste fondamental pour vous (sachant que votre cotisation comprend un ensemble de garanties autres que l’optique).

Il faut déjà connaître avec exactitude la politique du moment (car elle évolue !) de remboursement de la sécurité sociale en matière de frais optiques.

C’est en fonction de cela que votre complémentaire se révèle utile ou non. Si la sécurité sociale rembourse très bien les frais optiques dans certaines conditions, ce n’est que rarement le cas.

Votre complémentaire santé devra alors se montrer particulièrement efficace en ce qui concerne les frais restant à votre charge.
Si vous ou vos enfants portez des lunettes il semble tout à fait profitable de souscrire une mutuelle ou une complémentaire santé avec  une bonne garantie optique Famille.

Selon l'option choisie, vous pourriez vous faire rembourser intégralement les lunettes de toute la famille. Ce n’est bien entendu pas obligatoire mais c’est fortement conseillé…

La sécurité sociale et les frais d’optique :

Le cas des personnes de moins de 18 Ans :

La politique de la S.S. est de rembourser 65% du Tarif de Convention (complétés dans tous les cas par la mutuelle à 100%). Dans certains cas, par exemple si un enfant âgé de moins de six ans a une modification de sa vision, il sera alors possible de se faire rembourser par la S.S. plusieurs paires de lunettes par an.
Au niveau des montures, le tarif de convention est de 30, 50 Euros. Sachant que l’assurance maladie prend en charge 65 pour cent de ces frais, le montant de remboursement maximum pour une monture avoisine les 20 euros. En réalité les opticiens proposent toutes sortes de montures et il faut chercher pour en trouver à un tarif approchant le tarif de convention. Rien ne vous oblige à respecter ce tarif mais sans mutuelle ce sera à vous de payer la quasi totalité.

Au niveau des verres de correction, le taux de remboursement proposé par la sécu est le même c'est-à-dire 65 pour cent du tarif de convention. Il faut vous renseigner auprès de la sécurité sociale pour obtenir les montants pris en charge selon les cas. Sachez par exemple que le tarif de convention varie en fonction du type de correction des verres.

En résumé, entre 6 et 18 ans, la sécurité sociale rembourse une paire de lunettes par an incluant les verres et la monture. Pour cette dernière le montant est limité à 30,50 euros. En ce qui concerne les verres correcteurs, cela varie en fonction du degré de correction. Le remboursement est alors compris entre 12 et 67 euros par verre.
Il n’est pas possible de demander le remboursement de plus d’une paire de lunettes par an sans justifier d’une modification de l’acuité visuelle par un ophtalmologue.

Le cas des personnes de plus de 18 ans :

Le calcul du remboursement est simple pour les adultes car la sécurité sociale ne rembourse quasiment rien. On pourrait donc se contenter de vous conseiller de prendre une bonne mutuelle avec renfort optique si vous avez un problème de vue ou si vous arrivez après 40-45 ans. Nous savons tous que la sécu ne peut plus se permettre de prendre en charge les dépenses optiques sous peine d’augmenter le déficit.

Il est plus rare pour une personne de moins de 18 ans de porter des lunettes et c’est pourquoi la sécu ne rembourse efficacement que les frais optiques des moins de 18 ans.
Le principe du remboursement d’une paire de lunettes par année est toujours valable. Le cas échéant il faudra qu’un ophtalmo justifie d’une évolution de votre acuité visuelle. De toute façon, le tarif forfaitaire proposé par la sécu est tellement dérisoire que ça ne changera pas grand chose.

En effet, pour une monture, le remboursement correspond à 65 pour cent de ce tarif forfaitaire qui est seulement de 2,84 euros! Ce qui veut dire que vous ne serez remboursé au maximum que de 1, 85 Euros pour une monture (et de 2.84 euros si vous avez une mutuelle avec le forfait optique à 100% sans renfort en euros…)

Pour les verres, le tarif forfaitaire est variable selon le degré de correction. N’hésitez pas à vous renseigner auprès de la sécurité sociale pour connaitre le montant du tarif de convention correspondant à votre correction. Mais ne vous attendez pas à des miracles car là aussi et comme pour les montures le remboursement est très faible.

Il existe de plus des mutuelles avec des forfaits qui fonctionnent avec des bonus : tous les 2-3 ans, vous avez à votre disposition un montant conséquent en euros vous permettant de choisir vos montures.

Le cas particulier des lentilles de contact

Le port des lentilles de contact n’est pas considéré comme une obligation médicale.

Si cela n’est pas jugé indispensable par votre ophtalmo afin de corriger plus efficacement qu’une paire de lunettes vos problèmes de vision, alors vous ne pourrez pas vous faire rembourser vos lentilles de contact par votre régime obligatoire.

Dans certains cas elle prend en charge le remboursement des lentilles de contact mais certainement pas pour des raisons esthétiques ou pratiques…

Les personnes concernées sauront sans doute dans quels cas demander une prise en charge des lentilles (sur ordonnance).

Il s’agit de personnes atteintes d’une astigmatie irrégulière, d’aphasie, de kératocône, de myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, d’anisométropie à 3 dioptries ou de strabisme accommodatif.

Dans le cas où le port de lentilles est justifié médicalement parlant, la sécu applique toujours un remboursement à hauteur de 65 pour cent du tarif de convention. Quelque soit le type de lentille ce tarif de convention est de 51 Euros donc 39 euros seront remboursés par le régime obligatoire.

Dans la plupart des cas les lentilles de contact sont bien plus chères que cela. C’est encore plus onéreux que les lunettes notamment pour ceux qui utilisent des lentilles jetables.

Le seul moyen efficace est alors de souscrire une mutuelle avec option optique spécifique lentilles et verres de contact.

Conclusion

Le remboursement des soins optiques est assez simple à comprendre.

Sans une mutuelle adaptée ou une complémentaire santé, impossible de s’en sortir sans payer quasiment la totalité des factures. En effet, l’état a mis en place des tarifs de convention tellement bas que la partie prise en charge est devenue symbolique.

A la limite, pour les personnes de moins de 18 ans, le remboursement de la sécu peut-être pris en compte, sinon, le relevé du décompte du régime obligatoire sert plutôt à être envoyé à la mutuelle avec votre facture pour demander votre remboursement « complémentaire »à condition d’avoir été prévoyant…

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